Page 39 - 5

5 การฝกประสบการณ การจัดโครงงาน 33

ู

ชุดที่ 2 แบบสรุปขอมลผูเรียนฝกประสบการณสมรรถนะวิชาชีพ

ตัวอยาง แบบสรุปขอมูลผูเรียนฝกประสบการณสมรรถนะวิชาชีพ

ขอมูลผูเรียนฝกประสบการณสมรรถนะวิชาชีพ
รูปถาย
นักเรียน/

นักศึกษา

ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว) เลขประจําตัวประชาชน .
ั
ิ
รหสประจําตัว .ประเภทวิชา สาขาวชา สาขางาน
่
ี
ี่
ระดับชั้น ปท กลม มผลการเรียนเฉลียสะสม

ุ
ฝกประสบการณสมรรถนะวิชาชีพระหวางวันที่ ถึงวันที่

1. ชื่อกลุมวิชาฝกประสบการณสมรรถนะวิชาชีพ /รายวิชาฝกงาน
รหัสวิชา ชื่อวิชา ท-ป-น ( )
ครูประจําวิชา
รหัสวิชา ชื่อวิชา ท-ป-น ( )
ครูประจําวิชา
รหัสวิชา ชื่อวิชา ท-ป-น ( )
ครูประจําวิชา

ี
่
2. สถานประกอบการทขอเขารับการฝกประสบการณสมรรถนะวชาชพ ชอ
่

ื
ิ
ี
ที่อยูเลขที่ หมู ซอย/ถนน ตําบล อําเภอ

ั
จังหวัด รหสไปรษณีย โทรศัพท โทรสาร
ึ
3. สถานประกอบการแหงน ( ) สถานศกษาฯ จัดให ( ) ผูเรียนหาเอง
ี

้

4. สาเหตุที่เลือกฝกประสบการณสมรรถนะวิชาชีพสถานประกอบแหงนี้
5. ที่อยูของผูเรียน เลขที่ หมู ซอย/ถนน ตําบล อําเภอ .
จังหวัด รหสไปรษณีย โทรศัพท .
ั
6. โรคประจําตัว กลุมเลือด

ู
7. ผูปกครอง (ชื่อ-สกุล) เกี่ยวของเปน ของผเรียน

ที่อยูเลขที่ หมู ซอย/ถนน ตาบล อําเภอ .
ํ
จังหวัด รหสไปรษณีย โทรศัพท .
ั
8. กรณีฉุกเฉินติดตอ (ชื่อ-สกุล) .

ที่อยูเลขที่ หมู ซอย/ถนน ตาบล อําเภอ .
ํ
จังหวัด รหสไปรษณีย โทรศัพท .
ั
9. ชื่อ-สกุล (ครูทปรึกษา) .
ี่